Радиационная терапия при раке простаты

Радиотерапия основана на применении высокоэнергетических лучей или частиц для уничтожения раковых клеток. В зависимости от стадии рака и других факторов лучевая терапия применяется:

• Как первое лечение небольшой опухоли, которая пока что находится только в простате. Показатели излечения больных этим видом рака примерно такие же, как при радикальной простатэктомии.
• В качестве первого лечения (наряду с гормональной терапией) рака, который вышел за пределы предстательной железы и распространился на соседние ткани.
• Если рак не удаляется полностью или возвращается (рецидив) после операции.
• Если рак прогрессирует, чтобы держать его под контролем как можно дольше и предотвратить или облегчить симптомы.

При раке простаты используются следующие основные виды радиационной терапии:

• Внешнее облучение
• Брахитерапия (внутритканевое облучение)

Внешнее облучение

Лучи, направленные на предстательную железу, исходят от аппарата, находящегося вне тела. Этот вид облучения можно использовать для лечения рака на ранней стадии или для облегчения таких симптомов, как боль в костях, если рак распространился на определенную область кости.

Как правило, лечение проводится в амбулаторном центре 5 дней в неделю в течение, по крайней мере, нескольких недель, в зависимости от характера заболевания. Процедура напоминает прохождение рентгена. Облучение более сильное, чем при рентгене, но обычно процедура протекает безболезненно. Каждая процедура длится всего несколько минут, хотя подготовка к ней занимает больше времени.

Усовершенствованные методы дают возможность более точно направить облучение на опухоль. Благодаря этому врачи могут повысить дозы облучения, одновременно снижая воздействие радиации на близлежащие здоровые ткани.

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT)

3D-CRT проводится с использованием специальных компьютеров для точного определения местоположения простаты. Затем формируются лучи, направляемые на простату с нескольких сторон, что снижает вероятность повреждения здоровых окружающих тканей и органов.

Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT)

IMRT, усовершенствованная форма 3D-CRT терапии, является самым распространенным видом внешнего облучения при раке простаты. Для этого используется управляемый компьютером аппарат, который перемещается вокруг пациента и генерирует излучение. Наряду с формированием лучей и нацеливанием их на предстательную железу под разными углами, интенсивность (мощность) лучей можно отрегулировать для ограничения облучения близлежащих нормальных тканей. В результате опухоль получает еще более высокую дозу облучения.

Некоторые новые радиационные аппараты оснащены встроенными в них сканерами для визуализации. Это усовершенствование, известное как лучевая терапия под контролем изображения (IGRT), позволяет врачу делать снимки простаты непосредственно перед началом облучения, чтобы внести небольшие коррективы в направленность излучения. Похоже, это помогает еще более точно провести облучение и приводит к сокращению побочных эффектов.

Вариантом IMRT является метод объемно-модулированной дуговой терапии (VMAT). Используется аппарат, который быстро передает излучение, вращаясь вокруг пациента. Таким образом, каждая процедура занимает всего несколько минут. Пациенту, это, конечно, удобно, но пока еще не доказано, что ьакое лечение более эффективно, чем обычная IMRT-терапия.

Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT)

Эта методика основана на использовании передовых методик визуализации для подачи больших доз радиации на определенную область, например, на предстательную железу. Поскольку дозы радиации большие, весь курс лечения длится всего несколько дней.

SBRT часто знают по названиям аппаратов, которые генерируют излучение, в частности, Gamma Knife®, X-Knife®, CyberKnife® и Clinac®.

Основное преимущество SBRT перед IMRT заключается в том, что лечение занимает меньше времени (дни, а не недели). Побочные эффекты, однако, те же. На самом деле, некоторые исследования показали, что иногда побочные эффекты могут быть даже более выраженными при SBRT, чем при IMRT.

Протонная терапия

При протонной терапии на опухоль направляются лучи протонов, а не рентгеновские лучи. В отличие от рентгеновских лучей, которые высвобождают энергию до и после поражения цели, протоны наносят незначительный ущерб тканям, через которые они проходят, и высвобождают энергию только после прохождения определенного расстояния. Это означает, что луч протонов теоретически может обеспечить большее облучение предстательной железы, нанося меньший ущерб близлежащим нормальным тканям. Наведение протонного луча осуществляется теми же методами, что и при 3D-CRT и IMRT.

Хотя теоретически протонная терапия может оказаться более эффективной, чем использование рентгеновских лучей, до сих пор исследования не показали, насколько это так. В настоящее время протонная терапия не относится к числу широкодоступных процедур. Аппараты очень дорогие, и многим центрам они недоступны. Более того, процедура не всегда покрывается страховыми компаниями.

Возможные побочные эффекты внешнего облучения

Некоторые побочные эффекты внешнего облучения такие же, как и при хирургическом вмешательстве, в то время как другие отличаются.

Проблемы с кишечником: Облучение может раздражать прямую кишку и вызывать состояние, называемое радиационным проктитом. Это может привести к поносу, иногда с кровью, и ректальной протечке. Большинство этих проблем со временем исчезают, но в редких случаях нормальная работа кишечника не восстанавливается. Чтобы избежать проблем с кишечником, вам посоветуют соблюдать специальную диету во время прохождения лучевой терапии, чтобы ограничить подвижность кишечника на это время. Иногда во время каждой процедуры в прямую кишку помещают устройство, похожее на баллон, чтобы по максимуму обеспечить неподвижность кишечника во время проведения процедуры.

Проблемы с мочеиспусканием: Облучение может раздражать мочевой пузырь и привести к состоянию, называемому радиационным циститом. Возможно, вам придется мочиться чаще, будет ощущение жжения во время мочеиспускания и/или обнаружится кровь в моче. Со временем проблемы с мочеиспусканием обычно становятся менее серьезными, но у некоторых пациентов они никогда не исчезают.

У некоторых мужчин после лечения случается недержание мочи, то есть они не могут контролировать мочеиспускание. Как описано в разделе «Хирургическое лечение», выделяют разные стадии и виды недержания мочи. В целом, этот побочный эффект возникает при лучевой терапии реже, чем после операции. Сначала риск невысок, но с каждым годом он возрастает в течение нескольких лет после лечения.

В редких случаях трубка, выводящая мочу из мочевого пузыря (уретра), может очень сузиться или даже перекрыться, что называется стриктурой уретры. В таких случаях требуется дополнительное лечение для ее открытия.

Проблемы с эрекцией, в том числе импотенция: Через несколько лет показатель частотности импотенции после облучения примерно такой же, как и после операции. Проблемы с эрекцией обычно возникают не сразу после лучевой терапии, а медленно развиваются с течением времени, в отличие от хирургического вмешательства, когда импотенция сразу же дает знать о себе, и со временем ситуация может улучшиться. Как и при операции, чем старше человек, тем больше вероятность того, что у него будут проблемы с эрекцией.

Усталость: Лучевая терапия не исключает появления усталости, которая не пройдет раньше, чем через несколько недель или месяцев после окончания лечения.

Лимфедема: Лимфатические узлы обычно обеспечивают возможность возврата жидкости со всех участков тела в сердце. Если лимфатические узлы вокруг простаты повреждены в результате облучения, жидкость может со временем скапливаться в ногах или области гениталий, вызывая отеки и боль. Лимфедему лечат с помощью физиотерапии, хотя она не всегда поддается лечению.

Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)

Брахитерапия также называется имплантацией радиоактивных зерен или внутритканевой лучевой терапией. Эти зерна вводят прямо в простату.

• Брахитерапия одна обычно применяется только у мужчин с ранней стадией рака, который развивается относительно медленно.
• Брахитерапия в сочетании с внешним облучением иногда является предпочтительным вариантом для мужчин, которые имеют более высокий риск распространения рака за пределы предстательной железы.

Применение брахитерапии также ограничено рядом других факторов. Для мужчин, перенесших трансуретральную резекцию простаты (ТУРП), или для тех, у кого уже имеются проблемы с мочеиспусканием, риск побочных эффектов со стороны мочевой системы может быть выше. Брахитерапия не всегда эффективна у пациентов с крупной предстательной железой, так как при этом трудно правильно разместить зерна во всех местах. Один из способов преодолеть эту проблему ‒ заблаговременно (за несколько месяцев) пройти гормональную терапию для уменьшения размеров простаты.

Для правильного размещения радиоактивных зерен используют трансректальное ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. Специальные компьютерные программы рассчитают точную дозу необходимой радиации.

Различают два вида брахитерапии простаты. Обе операции проводятся в операционной. Анестезиологическое обеспечение включает либо спинальную анестезию (немеет нижняя половина тела), либо общую анестезию (пациент спит). Возможно, вас оставят в больнице на ночь. Брахитерапию можно проводить отдельно, либо в сочетании с внешним облучением (в меньшей дозе, чем если бы оно применялось само по себе).

Перманентная брахитерапия (низкодозная, LDR)

Зерна радиоактивного материала (например, йода-125 или палладия-103) укладывают в тонкие иглы, которые вставляют через кожу в простату в область между мошонкой и анусом. Иглы извлекают, а гранулы остаются в железе и являются источником небольших доз излучения в течение недель или месяцев. Излучение проходит очень короткое расстояние, поэтому зерна обеспечивают большое количество радиации на очень малой площади. Это ограничивает объем повреждений близлежащих здоровых тканей.

Обычно вводят около 100 зерен, но это зависит от размера простаты. Поскольку зерна очень маленькие, они редко вызывают дискомфорт и просто остаются на месте после того, как их радиоактивные свойства исчерпаны.

Вам могут назначить внешнее облучение вместе с брахитерапией, особенно если существует повышенный риск распространения рака за пределы предстательной железы (например, если у вас более высокое значение по шкале Глисона).

Временная (высокодозная, HDR) брахитерапия

Этот метод практикуют реже. Сквозь кожу между мошонкой и анусом в простату вводят полые иглы. В эти иглы помещают мягкие нейлоновые трубки (катетеры). Затем иглы удаляют, а катетеры остаются на месте. Через них вводят радиоактивный иридий-192 или цезий-137, обычно на 5-15 минут. Как правило, в течение двух дней проводится от 1 до 4 таких процедур, и радиоактивное вещество каждый раз удаляют. После последней процедуры катетеры извлекают. Примерно неделю спустя может наблюдаться некоторая боль или отечность в области между мошонкой и прямой кишкой, а моча может быть красновато-коричневой.

Возможные риски и побочные эффекты брахитерапии

Меры радиационной безопасности: Если вы получаете перманентную брахитерапию (LDR), зерна будут излучать небольшое количество радиации в течение нескольких недель или месяцев. Радиация не проходит далеко, однако ваш врач, скорее всего, порекомендует вам держаться подальше от беременных женщин и маленьких детей в течение этого времени. Если вы планируете путешествие, возьмите справку о том, что вы проходите лечение, так как низкие уровни радиации иногда фиксируются системами обнаружения в аэропортах.

Также имеется небольшой риск смещения (миграции) некоторых зерен. Вас могут попросить процеживать мочу примерно в течение первой недели, чтобы собрать вышедшие наружу зерна. Еще одна мера предосторожности ‒ пользоваться презервативом во время секса. Обязательно следуйте инструкциям вашего врача. Поступали также сообщения о том, что зерна проникают через кровоток в другие части тела, например, легкие. Насколько могут судить врачи, это необычно и, похоже, не вызывает никаких негативных последствий.

Такие меры предосторожности не требуются после HDR-брахитерапии, так как радиация не остается в организме после процедуры.

Проблемы с кишечником: Брахитерапия иногда может раздражать прямую кишку и вызывать радиационный проктит. Возможны боль, жжение в прямой кишке, диарея (иногда с кровотечением), но серьезные долгосрочные проблемы встречаются редко.

Проблемы с мочеиспусканием: Сильное недержание мочи не является распространенным побочным эффектом. Но некоторых мужчин беспокоит частое мочеиспускание или другие симптомы из-за раздражения уретры. Ситуация ухудшается через несколько недель после лечения и со временем улучшается. В редких случаях мочеиспускательный канал может закрыться (стриктура уретры). Это можно исправить с помощью катетера или операции.

Проблемы с эрекцией: Некоторые исследования показали, что частотность проблем с эрекцией после брахитерапии была ниже, чем после внешнего облучения или хирургического вмешательства. Однако согласно другим исследованиям, никакой разницы не было. Чем моложе мужчина и чем лучше его сексуальная функция до начала лечения, тем выше вероятность того, что эрекция восстановится после лечения.