Хирургическое лечение рака простаты

Операция ‒ распространенный подход к лечению рака простаты, если он не распространился за пределы предстательной железы.

Основным видом хирургического вмешательства является радикальная простатэктомия. Пациенту удаляют всю предстательную железу и часть окружающих тканей, в том числе и семенные пузырьки.

При так называемой открытой простатэктомии (более традиционный подход), хирург удаляет простату и прилегающие ткани, сделав лишь один длинный разрез. Сейчас этот вид хирургического вмешательства проводится реже, чем в прошлом.

Если проводится лапароскопическая простатэктомия, делается несколько небольших разрезов и для удаления простаты применяются специальные хирургические инструменты. Хирург либо держит их в руках, либо пользуется панелью управления для точного перемещения роботов-манипуляторов. Такой подход к простатэктомии стал более распространенным в последние годы. При условии проведения этой процедуры опытными хирургами, она дает результаты, схожие с результатами открытой операции.

Открытая простатэктомия

Радикальная позадилонная простатэктомия

Для проведения операции врач сделает разрез в нижней части живота от пупка до лобковой кости, как показано на рисунке ниже. Во время операции вы будете находиться под общей анестезией (спать) либо под спинальной или эпидуральной анестезией (онемение нужной части тела), включая действие седативных препаратов.

Если существует достаточная вероятность распространения рака на близлежащие лимфатические узлы (определяется по уровню ПСА, результатам биопсии и другим факторам), возможно удаление некоторых лимфоузлов (называется рассечением тазовых лимфоузлов). Узлы отправляются в лабораторию для проверки на наличие в них раковых клеток. Если раковые клетки будут обнаружены хотя бы в одном из них, операция может быть прекращена. Причина в том, что вероятность избавления от рака хирургическим путем невелика, а удаление предстательной железы чревато серьезными побочными эффектами.

Удалив простату (пациент все еще находится под анестезией), в пенис вводят катетер (тонкая, гибкая трубка), который поможет опорожнять мочевой пузырь. Он обычно остается там до двух недель, пока пациент выздоравливает. После извлечения катетера вы сможете мочиться самостоятельно.

Скорее всего, вы пробудете в больнице несколько дней, а ваша активность будет ограничена на несколько недель.

Радикальная перинеальная простатэктомия

В ходе этой открытой операции кожный разрез делается между анусом и мошонкой, как показано на рисунке выше. Такой подход не так часто применяют, потому что он с большей вероятностью может привести к проблемам с эрекцией. Еще одна причина заключается в невозможности удаления соседних лимфатических узлов. Но часто эта процедура занимает меньше времени и может оказаться полезной, если вам безразлична эрекция и не нужно удалять лимфатические узлы. Ее также применяют при наличии других заболеваний, затрудняющих проведение позадилонной операции. Перинеальная операция поможет устранить боль, а процесс выздоровления после нее идет быстрее, чем после позадилонной простатэктомии.

Далее, пока больной находится под анестезией, в пенис вводится катетер на 1-2 недели, пока идет процесс заживления.

Возможно, вам придется остаться в больнице на несколько дней, и вы будете ограничены в своей деятельности на протяжении нескольких недель.

Лапароскопическая простатэктомия

Если вы рассматриваете возможность лечения лапароскопическим методом, важно разобраться, что известно, а что еще не известно об этом подходе. Самыми важными факторами, скорее всего, будут мастерство и опыт вашего хирурга. Если вы решите, что лапароскопическая операция ‒ это подходящее лечение для вас, обязательно найдите хирурга с большим опытом работы в этой области.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

При ее проведении хирург удаляет простату с помощью специальных инструментов через несколько маленьких разрезов в брюшной стенке. Один из инструментов оснащен небольшой видеокамерой, благодаря которой видна внутренняя часть тела.

Лапароскопическая простатэктомия имеет ряд преимуществ перед открытой радикальной простатэктомией. В их числе меньшая потеря крови, менее выраженная боль, и сокращение времени пребывания в больнице (обычно не более одного дня), более быстрое выздоровление. Да и катетер остается в мочевом пузыре на более короткое время.

Частота проявления основных побочных эффектов ЛРП (проблемы с эрекцией и недержание мочи) примерно такая же, как и при открытой простатэктомии. При таком подходе восстановление контроля над мочевым пузырем может происходить с небольшими задержками.

Чтобы сравнивать вероятность возникновения побочных эффектов и рецидивов при открытой простатэктомии и ЛРП, требуется больше долгосрочных исследований. Во всяком случае, успех обеих процедур определяется, главным образом, опытом и навыками хирурга.

Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия

При таком методе, также известном как роботизированная простатэктомия, операция проводится с использованием роботизированной системы. Хирург сидит у пульта управления в операционной и, управляя роботом-манипулятором, оперирует через несколько мелких разрезов в животе пациента.

Роботизированная простатэктомия обладает рядом преимуществ в плане уменьшения боли, кровопотерь и времени восстановления. Но с учетом побочных эффектов, которые больше всего беспокоят мужчин, таких как проблемы с мочеиспусканием или эрекцией, нет никакой разницы между роботизированной простатэктомией и другими подходами.

Роботизированная система обеспечивает хирургу большую маневренность и точность при перемещении инструментов, чем стандартная система ЛРП. Тем не менее, важнейшим фактором успеха любого вида лапароскопической операции остается опыт и мастерство хирурга.

Трансуретральная резекция простаты (ТУР)

Эту операцию чаще выбирают для лечения мужчин с нераковым увеличением предстательной железы, называемым доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП). Но иногда ее применяют и для облегчения симптомов у пациентов с продвинутым раком простаты, например, проблем с мочеиспусканием. (Этот метод не применяется для лечения рака.)

Врач удаляет внутреннюю часть предстательной железы, которая окружает уретру (трубку, через которую моча выходит из мочевого пузыря). Кожа не разрезается. Инструмент под названием резектоскоп проходит через головку пениса в уретру до уровня расположения простаты. Затем либо подают электричество для нагрева тканей, либо используют лазер для их вырезания или испарения. Применяется спинальная или общая анестезия.

Операция как правило продолжается около часа. По ее завершении через пенис вводят катетер. Срок его пребывания там ‒ около суток. Это поможет выводить мочу, пока простата заживает. Срок выписки из больницы ‒ через один-два дня, а возвращения к обычному образу жизни ‒ через одну-две недели.

Возможно, после операции в моче будет немного крови.

В число возможных побочных эффектов ТУР также входят инфекция и любые риски, связанные с используемым типом анестезии.

Риски, связанные с хирургическим вмешательством на простате

Риски при любом виде радикальной простатэктомии во многом схожи с рисками, которые несет в себе любая большая хирургическая операция. Могут возникнуть следующие проблемы во время операции или вскоре после нее:

• Реакции на анестезию
• Кровотечение
• Тромбы в ногах или легких
• Повреждение близлежащих органов
• Инфекции в месте операции

В редких случаях происходит повреждение части кишечника, что чревато инфицированием брюшной полости и может потребовать дополнительных хирургических вмешательств по устранению последствий. Травмы кишечника чаще встречаются при лапароскопических и роботизированных операциях, чем при открытом хирургическом вмешательстве.

Если удалить лимфатические узлы, может образоваться лимфатическая киста (лимфоцеле). В таких случаях часто приходится делать дренирование.

В крайне редких случаях человек может умереть из-за осложнений. Ваш риск частично зависит от общего состояния здоровья, возраста и уровня мастерства хирургической команды.

Побочные эффекты

Основными побочными эффектами радикальной простатэктомии являются недержание мочи (неспособность контролировать мочеиспускание) и эректильная дисфункция (импотенция; проблемы с возникновением и поддержанием эрекции). Все это может возникать и при использовании других форм лечения.

Недержание мочи: Больной не в состоянии контролировать процесс мочеиспускания, может происходить дриблинг мочи. Такое состояние сказывается не только в физическом, но и в эмоциональном и социальном плане. Вот основные виды недержания мочи:

• У мужчин со стрессовым недержанием мочи может случиться протечка мочи при кашле, смехе, чихании или выполнении физических упражнений. Стрессовое недержание мочи чаще всего наблюдается после операции на простате и обычно вызвано проблемами с клапаном, удерживающим мочу в мочевом пузыре (сфинктер). Во время лечения рака этот клапан или нервы, которые обеспечивают его работу, могут повреждаться.
• У больных с недержанием мочи вследствие переполнения мочевого пузыря появляются проблемы с опорожнением. На мочеиспускание уходит много времени, струя слабая. Причиной обычно является закупорка или сужение выпускного отверстия мочевого пузыря рубцовой тканью.
• У пациентов с императивным недержанием мочи потребность в мочеиспускании возникает внезапно. Это происходит, когда мочевой пузырь становится слишком чувствительным к растяжению при заполнении мочой.
• Редко мужчины теряют всякую способность контролировать мочеиспускание. Это называется непрерывным недержанием мочи.

Способность управлять своим мочевым пузырем обычно восстанавливается в течение нескольких недель или месяцев. Это, как вправило, медленный процесс.

Врачи не могут точно сказать, как операция повлияет на человека. В целом, у пожилых мужчин проблем с недержанием мочи обычно больше, чем у молодых. В крупных онкологических центрах, где такие операции проводятся часто, и врачи имеют большой опыт, как правило, отмечается меньше проблем такого плана.

Недержание можно лечить. Даже если его невозможно устранить полностью, каких-то улучшений все равно можно добиться.

Эректильная дисфункция (импотенция): Это означает, что у мужчины отсутствует эрекция, достаточная для полового акта.

Эрекцией управляют два крошечных пучка нервов, которые расположены по обе стороны железы. Если перед операцией вы способны на эрекцию, хирург постарается не повредить эти нервы (щадящий нервы подход). Но если опухоль распространяется в нервы или вплотную подходит к ним, хирургу придется их удалить.

Если удалить оба нерва, самопроизвольной эрекции не будет, но ее можно вызвать, применяя некоторые из описанных ниже способов. Если удалить нервы лишь с одной стороны, эрекция, возможно, останется. Если не удалять их, эрекция восстановится спустя какое-то время.

Способность к эрекции после операции зависит от возраста мужчины, от того, была ли у него эрекция до операции, и сохранились ли нервы. Все мужчины должны быть готовы к некоторому снижению этой способности, но чем моложе человек, тем больше вероятность того, что он сохранит ее.

Хирурги, которые часто проводят радикальную простатэктомию, как правило, сообщают о более низкой частотности импотенции, чем врачи, которые делают операции реже. У каждого пациента своя ситуация, поэтому лучший способ получить представление о своих шансах на восстановление эрекции ‒ поинтересоваться у своего врача степенью успешности в его практике и каков будет результат в вашем случае.

Если способность к эрекции возвращается, она обычно возвращается медленно. На это может уйти до двух лет. В течение первых нескольких месяцев вы, скорее всего, не будете способны к самопроизвольной эрекции, поэтому вам понадобятся лекарства или другие средства.

Большинство врачей полагают, что для восстановления потенции нужно постараться добиться эрекции как можно быстрее после выздоровления (обычно после операции нужно подождать несколько недель). Некоторые врачи называют это реабилитацией пениса. В этот период полезны лекарственные препараты (см. ниже). Обязательно поговорите об этом с врачом.

Предусмотрено несколько вариантов лечения эректильной дисфункции:

• Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), например, силденафил (виагра), барденафил (левитра), тадалафил (циалис) и аванафил (стендра), могут помочь с эрекцией. Эти препараты не сработают, если повреждены или удалены оба нерва, отвечающие за эрекцию. Обычными побочными эффектами этих препаратов являются головная боль, покраснение, расстройство желудка, чувствительность к свету, насморк или заложенность носа. В редких случаях эти лекарства могут вызвать проблемы со зрением, вплоть до слепоты. Их нежелательно принимать вместе с нитратами, которые используются для лечения сердечных заболеваний, так что убедитесь, что ваш врач знает, какие препараты вы принимаете.
• Алпростадил ‒ синтетический аналог простагландина Е1, вещества, естественным образом вырабатываемого в организме и способствующего эрекции. Его можно почти безболезненно вводить в основание пениса за 5-10 минут до полового акта. Суппозитории вводят в головку пениса. Для продления эрекции можно даже увеличить дозировку. Боль, головокружение и затяжная эрекция возможны, но обычно это не так уж и серьезно.
• Вакуумные приспособления ‒ еще один вариант решения проблемы с эрекцией. Эти механические помпы устанавливаются поверх пениса. Кровь всасывается в пенис воздухом, что приводит к эрекции. Эрекция сохраняется, так как после снятия помпы на основании члена остается прочное резиновое кольцо. После секса его снимают.
• Имплантаты пениса могут вернуть способность к эрекции, если другие методы не помогут. Нужна операция, чтобы поместить их внутрь пениса. Создано несколько видов имплантатов, например, с использованием силиконовых стержней и надувных устройств.

Изменения в оргазме: После операции ощущение оргазма по-прежнему должно быть приятным, но он «сухой» (нет эякуляции спермы). Это связано с тем, что железы (семенные пузырьки и простата), которые вырабатывали большую часть жидкости для спермы, были удалены во время простатэктомии, и пути, по которым выходят сперматозоиды (семявыносящие протоки) перерезаны. Иногда оргазм становится менее интенсивным или полностью исчезает. Реже пациенты сообщают о появлении боли во время оргазма.

Потеря фертильности: При радикальной простатэктомии разрезают семявыносящие протоки, которые идут от яичек (где вырабатываются сперматозоиды) к уретре (через которую сперма выходит из тела). Яички все еще производят сперматозоиды, но они не могут выйти. Мужчина уже не сможет зачать ребенка естественным путем. Часто это не проблема, так как мужчины страдающие раком простаты, как правило, достаточно зрелого возраста. Если вас это волнует, до операции вы можете обратиться к врачу по поводу сохранения спермы в «банке».

Лимфедема: Это редкое, но возможное осложнение при удалении большого количества лимфатических узлов вокруг простаты. Лимфатические узлы обычно обеспечивают возможность возвращения жидкости в сердце из всех частей тела. После удаления узлов жидкость может со временем скапливаться в ногах или области гениталий, приводя к отекам и болям. Лимфедема обычно поддается лечению с использованием физиотерапии, хотя она не всегда проходит полностью.

Изменение длины пениса: Возможное последствие операции ‒ небольшое уменьшение длины пениса. Вероятно, это связано с укорачиванием уретры, когда часть уретры удаляется вместе с простатой.

Паховая грыжа: Простатэктомия повышает вероятность развития паховой грыжи в будущем.